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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Introducción
Las palabras «heridas por quemaduras» desencadenan imágenes inmediatas y vívidas de dolor y sufrimientos insoportables en casi todos los adultos del mundo y a los niños se les condiciona desde su primera infancia sobre el hecho de que las quemaduras son dolorosas y pueden causar grandes daños. No hay ninguna duda de que las quejas dolorosas son ubicuas en las unidades de quemados. Los especialistas en quemaduras deben tener muy presente el tratamiento del dolor y el sufrimiento que soportan estos pacientes. El trabajo para hacer que un paciente quemado se sienta cómodo nunca acaba y tropieza con la frustración. La experiencia del dolor es compleja y depende de la interacción de variables físicas y psicológicas dinámicas. Beecher1 observó que los soldados quemados en una batalla podían llevar a cabo haza- ñas heroicas sin dolor aparente; pero tan pronto como se encontraban en un lugar seguro, el dolor era importante. Como señaló Choinière, el dolor que expresan los pacientes con quemaduras varía de un día a otro y de una hora a otra (v. figura 46.1)2. Estas fluctuaciones dificultan el establecimiento de una posología adecuada de las medicaciones para el dolor evitando que sean insuficientes o excesivas. Aunque el dolor no puede observarse directamente, sí puede inferirse a través de la conducta del paciente y de signos físicos como la presión arterial y el pulso, sobre todo si el paciente es un niño. El especialista en quemados debe vigilar los comportamientos del paciente para determinar el grado de dolor a través de índices como los estremecimientos, el llanto o los gritos, o de los informes del propio paciente sobre la intensidad de su dolor. Para matizar hasta qué punto el malestar se debe al dolor y hasta qué punto es un reflejo del temor o la ansiedad, se necesita un mayor grado de interpretación. A esta confusión se añade el temor que suelen expresar los familiares, los propios pacientes e incluso profesionales médicos expertos, sobre la posibilidad de que el paciente se haga adicto a los analgésicos opiáceos si se le administran «demasiados». En el preciso momento en que parece que se ha encontrado un buen plan de tratamiento para facilitar el bienestar de un paciente concreto, algo suele cambiar para alterar el equilibrio de los factores, y el paciente comienza de nuevo a sufrir. Así, es comprensible que los cuidadores frustrados puedan sentirse derrotados por la cuestión del dolor y centren su trabajo en curar al paciente ya que saben con certeza que cuando el paciente se cure el dolor y las demás molestias también disminuirán. Relación entre la anatomía patológica de las quemaduras y el dolor
Todas las quemaduras son dolorosas. Las quemaduras de primer grado o de grosor parcial muy superficial pueden afectar sólo a la capa más externa de la piel, la epidermis, pero producen al menos un dolor leve y molestias, sobre todo cuando algo como la ropa roza con la superficie quemada. Las quemaduras de segundo grado o de grosor parcial moderado o profundo provocan grados variables de dolor dependiendo del grado de destrucción de la dermis. Las quemaduras dérmicas superficiales son las que más duelen al principio. Incluso el menor cambio en una corriente de aire que pase por la dermis superficial expuesta suele hacer que el paciente experimente un dolor insoportable. Sin la cobertura protectora de la epidermis, las terminaciones nerviosas están sensibilizadas y expuestas a la estimulación. Además, cuando la respuesta inflamatoria progresa, el aumento del edema y la liberación de sustancias vasoactivas hacen que el dolor se intensifique3. El patrón del dolor en las áreas de quemaduras de grosor parcial más profundas puede ser confuso en los primeros días. La respuesta de estas zonas a los estímulos agudos como los pinchazos puede ser escasa o nula, pero el paciente puede tener un dolor continuo profundo relacionado con la respuesta inflamatoria. Estas heridas son más similares a las de las quemaduras de grosor total en lo que se refiere al dolor que provocan.