Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados  
. Relación entre la anatomía patológica de las quemaduras y el dolor
En una quemadura de grosor total, la dermis, en la que existe una rica trama de terminaciones nerviosas, queda destruida por  
completo, lo que conduce a una respuesta inicial de anestesia total cuando el estímulo es agudo. Sin embargo, el paciente suele  
quejarse de un dolor de tipo sordo o de presión en las zonas quemadas. Cuando el tejido desvitalizado, es decir, la escara, se  
desprende y es sustituido por tejido de granulación, el paciente experimenta de nuevo la sensación de dolor agudo ante los estímulos  
nocivos. No está claro, pero cada vez parece más probable, que algunas lesiones por quemaduras profundas se asocian a un  
componente de dolor neuropático; es decir, la regeneración de los nervios, su alteración o ambas cosas, producen una forma de dolor  
distinta a la que se conoce que constituye la mayor parte del dolor de las quemaduras. Dos pacientes distintos han descrito este dolor  
como si un insecto paseara por su piel con pinchos en sus patas.  
Mecanismos de generación del dolor durante la lesión inicial  
La escasez de información sobre los mecanismos de la percepción del dolor específico de las quemaduras hace que muchas preguntas  
queden sin respuesta. Algunos de los mejores trabajos fueron los de Meyer y Campbell3,4, quienes intentaron estudiarlo en monos y  
seres humanos expuestos a una serie de estímulos térmicos antes y después de una quemadura efectuada con agua a 53 °C durante 30  
segundos en la piel lampiña de la mano. Los nociceptores de la piel estimulan a las fibras aferentes A y C. Ambos tipos de fibras se  
encuentran ampliamente distribuidas en la piel y en los tejidos más profundos. Sus trabajos indican que la lesión por quemadura  
aumenta la sensibilidad de las fibras A, disminuye la sensibilidad de las fibras C y aumenta la sensibilidad al dolor (hiperalgesia) en el ser  
humano. Estas observaciones apuntarían a que son sobre todo las fibras A las responsables de la hiperalgesia relacionada con las  
lesiones por quemaduras. Estudios posteriores de Coderre y Melzack5 confirmaron que las quemaduras no sólo hacen que la zona  
lesionada y el tejido adyacente sean más dolorosos, sino que también provocan hiperalgesia, un problema importante en muchos  
pacientes. La lesión de los nervios sensitivos también puede ser un factor en este dolor excesivo y difícil de tratar. Las lesiones de  
quemaduras se caracterizan por la liberación de grandes cantidades de factores inflamatorios como interleucinas, que es probable que  
contribuyan a la percepción del dolor y a la hiperalgesia. Además, el hecho de que las quemaduras curen lentamente a lo largo de días o  
semanas es otro factor que aumenta la hiperalgesia. Algunos de los distintos tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos que se aplican a  
una herida incrementan el dolor durante la fase de cicatrización. Choinière y cols.2 utilizaron la escala visual analógica (EVA) a diario  
para pedir a los pacientes que puntuaran su peor dolor de cada día. Las puntaciones de los pacientes fueron muy variables de unos a  
otros, e incluso en el mismo paciente las puntuaciones globales del dolor variaron de un día a otro, aunque disminuyeron de forma  
progresiva hacia el final del período de hospitalización. En un intento de dilucidar el factor de predicción del dolor en estos pacientes,  
Choinière y cols. compararon las puntuaciones del dolor con la edad del paciente, su nivel socioeconómico y su nivel educativo y no  
encontraron ninguna correlación significativa. Tampoco existió correlación entre las puntuaciones del dolor y el tamaño de la  
quemadura.