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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
El dolor en función del proceso de curación
Cuando una quemadura de grosor completo o de profundidad dérmica cura bien por primera intención con escisión e injerto o por segunda intención con formación de tejido de granulación y cicatrización, el tejido nervioso lesionado se reorganiza15. La función neural refleja reaparece en la piel injertada en la quemadura en unas 5 a 6 semanas de la cobertura de la quemadura con un autoinjerto cutáneo16, momento en el que retornan la vasodilatación y la vasoconstricción activas y la sensación dolorosa. Estas funciones también reaparecen en la zona quemada que cura con formación de una cicatriz, aunque en este caso el tiempo necesario para la reorganización neural completa es de hasta 6 meses. Aunque es muy poco frecuente, en la piel en curación pueden desarrollarse causalgia, disestesias y un síndrome de dolor fantasma. La sensación y el dolor de miembro fantasma son más frecuentes tras una amputación traumática, lo que suele ser el caso en las lesiones por quemaduras. La incidencia de estos síndromes de dolor crónico parece relacionada con el proceso de curación. Las quemaduras que se han tratado con escisión e injerto sobre un lecho vascular limpio y uniforme raramente desarrollan uno de estos síndromes de dolor crónico. Las heridas que curan por granulación y formación de cicatriz parecen más aptas para el desarrollo de un problema de dolor crónico debido a la estimulación continuada de las fibras nerviosas en la zona afectada, lo que favorece la hiperalgesia. Las biopsias cutáneas del tejido de granulación muestran claramente atrapamiento de tejido neural16. En el tejido cicatricial, el dolor cede con el tiempo cuando la cicatriz madura.
Tipos de dolor en los pacientes quemados durante la fase aguda del tratamiento
Como ya se ha señalado, el dolor expresado por los pacientes con lesiones de quemaduras es extraordinariamente variable. En muchos estudios, se ha pedido a los pacientes que puntúen el dolor global, el dolor en reposo, el dolor global durante las intervenciones y el peor dolor durante las intervenciones. Estas instrucciones complejas pueden ser las responsables de una parte de la variabilidad en los informes sobre el dolor. Por ejemplo, si se pide al paciente que gradúe el dolor global en el día se espera que la puntuación incluya el dolor en reposo, el dolor durante la actividad normal y el dolor durante las intervenciones dolorosas. Un enfoque más racional puede ser pedir al paciente que gradúe por un lado el dolor relacionado y por otro el no relacionado con ellas (dolor de fondo) definiendo cada una de las intervenciones. El dolor de las intervenciones puede definirse como el relacionado con el cuidado de las heridas o con la distensión del tejido cicatricial del paciente, actividades que parece que son las que producen más dolor en los pacientes quemados. El dolor de fondo corresponde a las molestias que experimenta el paciente en reposo o durante una actividad ligera. Más adelante en este capitulo, cuando se estudie el tratamiento del dolor, quedará más clara la importancia de diferenciar el dolor de las intervenciones y el dolor de fondo. Durante muchos años se pensó que los lactantes no sienten dolor ya que todavía no se ha completado la mielinización de los nervios sensitivos. Anand y cols. publicaron en 198720 y 198821 datos que indicaban que los lactantes sienten dolor y que este se pone de manifiesto a través de distintas respuestas psicológicas y metabólicas. Anand y Hickey22 propusieron que aunque las fibras A no están mielinizadas por completo y pueden no ser eficientes en la transmisión del dolor, las fibras C amielínicas asumen la transmisión de los estímulos dañinos. Su investigación demostró la necesidad de valorar y tratar el dolor en los lactantes y en los niños preverbales tanto como en los niños mayores.