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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Tratamiento farmacológico del dolor
De los fármacos recomendados para el alivio del dolor de las intervenciones, el más utilizado es la morfina. En las intervenciones, las EIV y la PIVC son los métodos de administración más usados. En las intervenciones extremadamente dolorosas tanto en la fase de emergencia como en la fase aguda, el fentanilo tiene la gran ventaja de que su acción es más corta y evita una sedación excesiva tras la intervención como puede suceder con las dosis repetidas de morfina. Además de los analgésicos opiáceos, en el dolor de las intervenciones pueden usarse fármacos anestésicos como la ketamina y el óxido nitroso. Estos dos fármacos, y los ansiolíticos a utilizar como complemento del tratamiento del dolor, se tratarán más adelante en este capítulo. Fase aguda Durante la fase aguda, la elección de los fármacos a utilizar en el tratamiento del dolor de las intervenciones abarca a varios analgé- sicos opiáceos administrados por vía oral. Para controlar el dolor de fondo durante la fase aguda, los métodos de ACP y NLD son muy superiores al método PRN. Los protocolos a demanda suelen dar lugar a una medicación insuficiente por un enfermero y a una medicación excesiva por el siguiente. Un paciente puede estar furioso y confundido sobre lo que puede esperar con respecto al control del dolor y puede sentirse verdaderamente desamparado en un entorno en el que otros deciden si necesita o no el alivio. Si se deja que el paciente se automedique según lo necesite se logra un control mejor y más uniforme del dolor y mejores relaciones entre el paciente y el personal. En los pacientes con extensas quemaduras en las manos, la cuerda de control puede colocarse de forma que el paciente pueda cogerla con un pie, con el codo, etc. A veces, los pacientes usan la dosis más alta permitida con el fin de apartarse por completo del entorno general del tratamiento. Si esto ocurre, es importante la confrontación y la negociación para que el paciente retorne a la tarea que tiene entre manos. Como ya se ha dicho, existen algunos estudios sobre la farmacotinética de los opiáceos y los fármacos ansiolíticos en los pacientes quemados. En una revisión de los estudios farmacoló- gicos de pacientes quemados, Martyn86 describió distintos cambios fisiopatológicos que acompañan a las lesiones de las quemaduras y que pueden alterar la distribución de los fármacos. Entre estos cambios se encuentran las alteraciones cardiovasculares, las alteraciones funcionales hepáticas o renales y las fluctuaciones de las concentraciones de las proteínas plasmáticas, que pueden hacer que las conclusiones de los estudios farmacocinéticos en pacientes no quemados no sean aplicables a los quemados. Debido a la dificultad para predecir cómo se alteran las respuestas a los fármacos, es importante vigilar con mayor atención las respuestas a sus distintas concentraciones para poder ajustar la posología a las necesidades de cada paciente.
Pacientes con respirador
El tratamiento del dolor de los pacientes con respirador merece una consideración especial. En estos casos, la analgesia debe proporcionar también alivio para el importante malestar provocado por la sonda endotraqueal. Si el paciente está luchando contra el respirador y necesita estar sedado para que la función del respirador sea adecuada y se evite la lesión pulmonar inducida por el ventilador87, pueden administrarse dosis altas y frecuentes de morfina intravenosa, del orden de 0,03 a 0,1 mg/kg cada hora o mayores para garantizar el control del dolor y una sedación adecuada. El uso de otras formas de sedación sin opiáceos puede proporcionar sedación pero sin un control adecuado del dolor, lo que conduciría a la necesidad de valorar el dolor sólo mediante la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio. Cuando se utilizan relajantes musculares para facilitar la ventilación mecánica es necesario garantizar que la medicación analgésica y la necesaria para una sedación adecuada se administran de forma continua.