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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Tratamiento farmacológico del dolor
Fase de rehabilitación
Durante la fase de rehabilitación, la mayoría de los pacientes se quejan más de un dolor constante, similar al dolor artrítico. En este caso pueden usarse analgésicos no opiáceos como paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tanto para el dolor de las intervenciones (ejercicio) como para el de base. Se ha utilizado el ibuprofeno en dosis de 10 mg/kg con cierto efecto positivo, pero muchos pacientes desarrollan molestias gastrointestinales con este tipo de medicación. Si una intervención va a producir un dolor intenso, debe usarse fentanilo, morfina, hidromorfona o alguno de los demás opiáceos orales.
Edad del paciente y tratamiento del dolor
Como el tratamiento farmacológico del dolor de las quemaduras no sólo depende de las fases de estas, sino que también ha de adaptarse a las necesidades de todos los grupos de dad, es importante comentar el tratamiento del dolor tanto en los pacientes muy jóvenes como en los ancianos. Existe una tendencia a administrar menos medicación a los niños pequeños porque «no se quejan de dolor». Esta opinión se apoya en el hecho de que algunos niños se retraen mucho en lugar de gritar cuando reciben estímulos dolorosos (p. ej., los niños maltratados). Es poco probable que una quemadura sea menos dolorosa en un lactante de 3 meses que en un adulto de 30 años; por tanto, los modalidades terapéuticas adecuadas para los niños quemados son las mismas que para los adultos adaptadas a su edad y tamaño. Un aspecto importante del tratamiento del dolor en los niños pequeños es la seguridad del uso de los opiáceos. Un ejemplo es el descrito en un trabajo de 1998 del grupo de Seattle referido a la depresión respiratoria en 3 niños tratados con las dosis estándar por kilogramo de opiáceos que se administran a otros grupos de edad88. La experiencia en el Shriners Burns Hospital de Galveston es similar. Todos los pacientes con depresión respiratoria respondieron bien a un antagonista de los opiáceos como la naloxona. La sensibilidad a los efectos de depresión respiratoria de los opiá- ceos puede ser mayor en los niños pequeños89. Muchas veces es difícil separar en los niños las quejas dolorosas de la ansiedad, del estrés postraumático o incluso del prurito. En esta situación, el primer paso es asegurarse que la posología y el tipo de medicación para el dolor son los adecuados para obtener una respuesta en la mayoría de los pacientes, y que la medicación se está administrando realmente. Una vez que se ha confirmado que el fármaco y la posología son los adecuados para el dolor, hay que comenzar a examinar con cuidado los demás problemas asociados que pueden simular dolor. El otro grupo de edad extremo es el de los ancianos. También en este caso existe una tendencia a reducir la medicación, bien porque estos pacientes no se quejan tanto o porque se cree que son «más sensibles» a la medicación contra el dolor. Una preocupación real e importante en los ancianos es la sedación excesiva. Estudios realizados en pacientes ancianos no quemados han demostrado que con la edad disminuye la eficacia del mecanismo de eliminación de determinados fármacos, por lo que dosis repetidas pueden provocar una acumulación. Esto indica que, cuando se trata el dolor en un paciente anciano, para evitar la acumulación y la sedación excesiva no hay que disminuir las dosis sino aumentar los intervalos entre ellas.