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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Tratamiento farmacológico del dolor
Dolor neuropático o fantasma

Algunos pacientes con quemaduras graves han sufrido una pérdida parcial de los dedos o de los miembros, lo que añade una dimensión distinta al tratamiento del dolor ya que estas personas suelen tener sensaciones de la existencia de estos dedos o miembros durante muchos años después de su pérdida. Este tipo de dolor no suele responder al tratamiento tradicional con paracetamol o analgésicos opiáceos. En general, es un dolor de tipo neuropático y a menudo responde a los tricíclicos o a los anticonvulsivantes. Dosis de imipramina o de amitriptilina de 1 mg/kg de peso suelen ser efectivas. En un estudio reciente, Thomas y cols. revisaron 29 pacientes con amputaciones por quemaduras o por lesiones eléctricas90. El dolor del miembro fantasma era más frecuente tras las lesiones eléctricas que tras las producidas por fuego. Del 33% que experimentaron dolor del miembro fantasma, todos menos uno respondieron a la amitriptilina. En los que no responden a este fármaco puede utilizarse la carbamacepina en dosis terapéuticas para las convulsiones. Recientemente se ha usado la gabapentina en el dolor neuropático con buenos resultados91. Con el tiempo, parece que el dolor neuropático se hace más tolerable y desaparece lentamente.
Fármacos utilizados en el tratamiento del dolor
La exposición anterior se ha centrado en las revisiones e informes de «como hacerlo» o en los «sesgos» de los profesionales sanitarios cuando tratan el dolor de las quemaduras. A continuación se expondrán las modalidades específicas del tratamiento del dolor de las quemaduras.
Lidocaína y fármacos relacionados
Pedersen y cols.92 describieron el uso de la crema EMLA, una mezcla de prilocaína y lidocaína, en la heridas por quemaduras en un tratamiento a doble ciego y aleatorizado durante 8 horas para reducir el dolor, pero no lograron disminuir la hiperalgesia. En 1999, Beausang y cols. recomendaron añadir bupivacaí- na a la solución de adrenalina usada para preparar el lugar de la escara de la herida y el lugar del injerto93. Su impresión clí- nica fue que el dolor se reducía. En un estudio abierto similar con 14 pacientes adolescentes, se infiltró un anestésico local de acción prolongada (bupivacaína hasta 1,9 mg/kg) en los lugares donantes para reducir el dolor94. Se controlaron las concentraciones plasmáticas de bupivacaína y se observó que alcanzaban un máximo alrededor de 8 horas después, permaneciendo dentro de unos límites muy seguros. Bussolin y cols. utilizaron lidocaína al 0,05% o al 0,1% con una solución de adrenalina 1:1.000.000 como anestesia local tumescente hasta una dosis máxima de lidocaína de 7 mg/kg para infiltrar en el área operatoria tanto de la escisión de la quemadura como del lugar donante95. Cuando se comparó con el dolor de controles histó- ricos que necesitaron opiáceos, ketamina a ambos para controlar el dolor, se observó que en estos pacientes el dolor era prácticamente inexistente. Los bloqueos nerviosos simpáticos con la misma medicación son efectivos para anular el dolor térmico96. Cuignet y cols. demostraron con un diseño doble ciego que el bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca con ropivacaína era muy eficaz en la reducción del dolor en los lugares donantes de injertos en el muslo97. Se ha descrito que otras medicaciones similares como la lidocaína (1 mg/kg) administrada por vía intravenosa produce un alivio significativo del dolor durante un período de hasta 3 días98.