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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Tratamiento farmacológico del dolor
Fármacos utilizados en el tratamiento del dolor

Analgésicos opiáceos
Osgood y Syzfelbein108 describieron un grupo de niños con quemaduras agudas en los que las semividas de distribución y eliminación de la morfina estaban muy acortadas [t1/2a = 1,2  0,39 (ESM) en los niños quemados y de 2,2  0,49 minutos en los normales: t1/2b = 36,9  6,4 en los niños quemados y 126  38,18 minutos en los normales (p  0,05)]. Bloedow y cols.109 describieron la farmacocinética de la meperidina en 11 pacientes agudos (1 semana después de la lesión) y en 5 pacientes convalecientes con lesiones por quemaduras (alrededor de 6 semanas después de la lesión). Tanto en la fase aguda como en la de convalecencia, el volumen de distribución en estado de equilibrio de la meperidina (L/kg) fue alrededor de la mitad del volumen de distribución recogido en la literatura en personas sanas. La eliminación de la meperidina en los pacientes quemados (agudos 420 mL/minuto) y convalecientes (600 mL/minuto) fue más lenta que la previsible en presencia de los importantes aumentos conocidos del flujo hepático de los pacientes quemados. Es muy importante el tratamiento del dolor asociado a los cambios de vendajes. En un estudio aleatorizado, controlado y en doble ciego de 26 adultos, Finn y cols. llegaron a la conclusión de que la eficacia y la seguridad del fentanilo intranasal eran similares a las de la morfina oral110. También Prakash y cols. han confirmado recientemente la efectividad del fentanilo con el método de ACP111. A partir de los trabajos publicados sobre el uso de los opiá- ceos en pacientes con lesiones por quemaduras, es difícil tomar decisiones sobre el mejor fármaco, los mejores límites posoló- gicos o la mejor vía o método (es decir, ACP, a demanda o perfusión continua) de administrar estos medicamentos107-114. Se considera que la morfina u otros analgésicos opiáceos son claves en el alivio del dolor en los pacientes quemados. Pero muchos revisores encuentran que el alivio no es el adecuado cuando se utilizan estos fármacos en los pacientes con quemaduras. La línea de separación entre la dosis de analgésicos opiá- ceos suficiente para proporcionar alivio del dolor y una canti  dad excesiva que produzca depresión respiratoria es difícil de encontrar. También la experiencia de los autores ha demostrado que incluso el protocolo de ACP debe individualizarse y ajustarse a menudo. Las advertencias importantes referentes al uso de la ACP son: • Una embolada inicial de 0,1 mg/kg de morfina en el adulto o dosis equivalentes de los demás fármacos. • Aumento de la dosis controlada por el paciente según se necesite para lograr el alivio del dolor (reconociendo que la velocidad del desarrollo de la tolerancia depende de cada paciente). • Planificación para cambiar los protocolos de dosificación por la noche que incluyan: a) una dosis en embolada antes de dormirse; b) duplicación de la dosis controlada por el paciente y alargamiento del intervalo temporal entre las dosis para que no tenga que despertarse para pulsar el botón varias veces con objeto de obtener una medicación adecuada, y c) si el aumento intermitente de la posología no es adecuado, indulgencia con las dosis en embolada o instalación de un goteo continuo de morfina por la noche. La importancia de los analgésicos opiáceos sintéticos como el fentanilo merece una consideración especial. Su popularidad está aumentando porque hoy se dispone de citrato de fentanilo transmucoso en una preparación de sabor agradable. Las propiedades farmacocinéticas del fentanilo son ventajosas ya que actúa con rapidez, la duración de la acción es corta y no determina liberación de histamina. Sin embargo, puede producir emesis, incluso con los comprimidos115. En los pacientes no quemados, los datos farmacocinéticos son muy variables, sobre todo con el fármaco original116. Por tanto, para conocer mejor la eficacia y la seguridad de esta clase de fármacos se necesitan más estudios farmacocinéticos tanto en pacientes quemados como en no quemados. En 1998,