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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Anestésicos utilizados en dosis analgésicas para el dolor en las intervenciones
Ketamina

La ketamina se usa a menudo en los niños para tratar su dolor, sobre todo en las limpiezas prolongadas de los restos no viables de las heridas. La ketamina bloquea además el receptor MNDA que interviene en la hiperalgesia asociada a la tolerancia a la morfina, por lo que es eficaz en los pacientes con este problema. La vía de administración ha sido en general la oral, la IV o la IM. En general, es mejor evitar las inyecciones IM en los niños ya que producen dolor inicial. Recientemente, Heinrich y cols. propusieron la administración rectal en combinación con midazolam165. En los varones adolescentes y adultos, la ketamina produce una disforia considerable con alucinaciones desagradables y visiones retrospectivas incluso tras la recuperación completa. Sin embargo, es muy segura ya que no altera los reflejos respiratorios. En los niños, estos efectos secundarios son mucho menos frecuentes y la administración simultánea de benzodiacepinas también parece reducirlos. Slogoff y cols.166 publicaron su experiencia clínica con el uso de dosis subanestésicas de ketamina en 150 intervenciones de limpieza y cambio de apósitos en 40 pacientes quemados. La exposición fue única en 14 pacientes, mientras que en el resto se produjeron entre 2 y 13 exposiciones. La dosis inicial fue de 1,6 mg/kg de ketamina administrada por vía intravenosa. Los resultados mostraron que los pacientes con una o dos exposiciones mantuvieron una conversación coherente o no vocalizaron en el 60% de las veces; los gritos o las vocalizaciones no relacionadas con la estimulación se produjeron en el 34% de las ocasiones y las vocalizaciones en respuesta a la estimulación en el 5%. En el grupo tratado con dos o más exposiciones, las vocalizaciones coherentes cayeron al 40%, mientras que los gritos o las vocalizaciones no relacionadas con la estimulación aumentaron al 49% y las vocalizaciones relacionadas con los estímulos lo hicieron al 11%. Los movimientos involuntarios fueron raros en todos los grupos: 7% en los pacientes con menos de 2 exposiciones y 8% en los pacientes con más de 2 exposiciones. Un paciente desarrolló una obstrucción de la vía respiratoria superior que respondió a la manipulación de la mandíbula, y otro desarrolló reacciones desagradables en cada una de las cuatro intervenciones, pero no rehusó los nuevos tratamientos con ketamina. Las observaciones significativas en este estudio fueron: • Todos los pacientes en los que se hicieron más de dos intervenciones necesitaron dosis más altas (p  0,001). • La duración de la analgesia por dosis, en mg/kg/minuto, fue menor en las dosis siguientes (p  0,001). • El tiempo hasta la recuperación completa de la orientación fue menor en las dosis siguientes (p  0,01). Con el aumento de la posología después de la segunda exposición, el tiempo real de analgesia se mantuvo constante en unos 15 minutos. La amnesia fue completa en todos los pacientes para todas las intervenciones. Martínez y cols.167 describieron un estado de sueño en los pacientes quemados tratados con ketamina para el cambio de los vendajes. Doce de 15 pacientes refirieron que habían experimentado sueños mientras estaban bajo los efectos de la ketamina. Ocho de los 12 describieron sus sueños como agradables. Se pidió a los pacientes que calificaran su experiencia con la ketamina de acuerdo con una lista de descripciones: siete optaron por el término «aterrador», once por el de «indeciso», dos por el de «bello», ocho por el de «indefenso», dos por el de «potente» y once por el de «confuso».