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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Mecanismos de generación del dolor durante la lesión inicial
En un análisis posterior de los datos de Choinière y cols. en el que se incluyeron las áreas de primer grado en la extensión total de las quemaduras y las mediciones del dolor se limitaron a las obtenidas durante la primera semana tras la quemadura, se obtuvo una correlación positiva entre el dolor y el tamaño de la quemadura (p  0,02)2. Además, se observó una correlación significativa entre las puntuaciones del dolor en reposo y la extensión de la quemaduras de primer grado (p  0,04) y también fue significativa la relación entre el dolor en el momento de los tratamientos y la extensión de las quemaduras de segundo grado (p  0,02). No encontraron correlaciones con la extensión de las quemaduras de tercer grado. Por el contrario, Atchison y cols.6 midieron las puntuaciones del dolor en niños y observaron una correlación significativa entre las puntuaciones del dolor durante las intervenciones y la extensión total de las quemaduras y la extensión de las de tercer grado. Más tarde, Ptacek y cols. describieron la evolución del dolor a lo largo de 10 días en 47 pacientes en los que la variabilidad a lo largo de cada día fue considerable7. Se observó una tendencia general a la disminución a medida que pasaban los días. Factores psicológicos como la ansiedad se sumaron en gran medida a los informes sobre el dolor. Además, el componente afectivo (de sufrimiento) del dolor fue mayor en las personas con quemaduras extensas. Otra fuente de confusión sobre la magnitud del dolor que expresan los pacientes quemados es la importancia de los problemas psicológicos como la ansiedad y la depresión. Choinière y cols.2 observaron una relación positiva significativa entre el dolor en reposo y el grado de ansiedad o depresión; es decir, con mayor ansiedad y depresión, las puntuaciones del dolor en reposo fueron también mayores. Es interesante señalar que las puntuaciones de depresión fueron mayores en todos los pacientes que estuvieron hospitalizados más de 3 semanas. Aunque estos estudios confirmaron la gran variabilidad en la expresión del dolor por los pacientes quemados, no identificaron los mecanismos generadores del dolor, tanto fisiológicos como psicoló- gicos, en estos pacientes. Charlton y cols.8 usaron el State/Trait Anxiety Inventory para medir la ansiedad y comunicaron que la muestra estudiada de adultos quemados no era especialmente ansiosa. Otros estudios han indicado que los pacientes quemados tienen mayores grados de ansiedad sobre todo relacionada con el tratamiento y la evolución, y que esta ansiedad puede aumentar con el tiempo9-11. La anticipación del dolor relacionado con los tratamientos que tienen lugar al menos una vez al día puede aumentar la percepción del dolor del paciente. La ansiedad anticipatoria relacionada con los tratamientos aumenta la percepción del dolor, y este mayor dolor determina a su vez el incremento de la ansiedad. Esta reacción puede explicar algunas observaciones que indican que, en los pacientes quemados, el dolor aumenta con el tiempo12-16. La depresión también puede ser importante en la potenciación del dolor17. El dolor lleva a la depresión y esta agudiza la percepción del dolor. En las unidades de quemados en las que se practica un tratamiento agresivo del dolor, la depresión no es un problema significativo19. Para conocer mejor la gran variabilidad del dolor de las quemaduras se precisan nuevos estudios en estas áreas.