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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Anestésicos utilizados en dosis analgésicas para el dolor en las intervenciones
Ketamina

Se han publicado varios protocolos para el uso de la ketamina en los pacientes quemados168-170. Algunos utilizaron la administración intramuscular por el personal de enfermería de 2-3 mg kg de peso para los cambios de vendajes con inmediata supervisión del médico168. En otros se usó la ketamina como anestésico en lugar de como analgésico169. Las dosis empleadas fueron de 1-2 mg/kg de peso por vía intravenosa o de 8-10 mg/kg de peso por vía intramuscular. En las intervenciones, la administración corrió a cargo de un anestesiólogo. En algunos se usaron dosis bajas (1-3 mg/kg de peso) de ketamina administradas por vía rectal u oral para producir cortos períodos de analgesia (5-30 minutos) mientras se cambiaban los vendajes. El uso repe- tido puede producir tolerancia, por lo que con el tiempo es necesario elevar las dosis. Los efectos secundarios de la ketamina son la producción de copiosas secreciones respiratorias altas (que obligan a usar fármacos como la atropina o el glucopirrolato para reducirlas), hipertensión arterial pulmonar y sistémica, taquicardia y reacciones tras la intervención. La ketamina está contraindicada en los pacientes con hipertensión arterial sistémica o pulmonar, infarto de miocardio, insuficiencia ventricular, antecedentes de lesiones cerebrales o trastornos psiquiátricos. Puede producir alucinaciones tras la administración, sobre todo en los varones adolescentes. Parece que la administración simultánea de benzodiacepinas reduce los efectos secundarios. Dimick y cols.171 han descrito en fechas más recientes el uso de intervenciones asistidas por anestesia en los pacientes quemados. Recogieron 109 intervenciones en 46 pacientes que consistieron en retirada de grapas de los injertos (34 intervenciones), cambios de vendaje masivos o limpiezas enérgicas (74 intervenciones) o confección de una mascarilla facial (un caso). En las 2 horas siguientes a la intervención, el 72% de los pacientes fueron capaces de una cooperación total y en 4 horas lo fueron la totalidad de los pacientes. Los autores concluyeron que las intervenciones asistidas por anestesia en una unidad de cuidados intensivos de quemados pueden efectuarse con seguridad si se dispone de cuidados y vigilancia profesionales adecuados.
Propofol
El propofol es un fármaco hipnótico no barbitúrico sin actividad analgésica172. Se administra por vía intravenosa y se utiliza sobre todo en la inducción de la anestesia general. Debido a su falta de actividad analgésica, el propofol debe administrarse en dosis suficientemente grandes como para provocar la pérdida de conciencia y evitar así la respuesta a las intervenciones dolorosas. También se ha utilizado en perfusión continua en combinación con analgésicos como los opiáceos o la ketamina. Coimbra y cols. lo utilizaron como complemento de la morfina para los cambios de vendajes en un paciente tratado con un protocolo de sedación controlada173. Estos autores usaron la monitorización del índice biespectral para vigilar al paciente y observaron que el fármaco proporciona un grado seguro de sedación/inconsciencia. Es especialmente útil para la sedación y el control del dolor durante las intervenciones como la colocación de una vía o la retirada de grapas. El comienzo de su acción es extraordinariamente rápido incluso con una dosis intravenosa de sólo 1,5 mg/kg174,175. En algunas instituciones se considera que no es seguro administrar el propofol si no se dispone de un anestesiólogo ya que reduce la presión arterial, el trabajo respiratorio y el tono y los reflejos de la vía aérea. Se considera que el propofol es muy eficaz para la sedación en las intervenciones.