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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Anestésicos utilizados en dosis analgésicas para el dolor en las intervenciones
Propofol
Se sigue usando en el quirófano para la anestesia y se emplea ampliamente en las UCI para intervenciones ordinarias cuando el funcionamiento de la vía respiratoria está garantizado176. Sus ventajas son un rápido comienzo de la acción y una salida rápida con escaso efecto acumulativo tras períodos de perfusión prolongados177,178. Además, no se han descrito casos de dependencia farmacológica asociados al propofol y debido a su escasa tendencia al abuso no es una sustancia controlada. Entre sus inconvenientes se encuentra el dolor a la inyección. Además de la pérdida de la conciencia, el propofol produce una pérdida del tono motor de la faringe que suele dar lugar a la oclusión de la vía aérea179. También produce depresión de la respiración, pérdida de los reflejos en la vía aérea e hipotensión, efectos que aumentan el riesgo de complicaciones respiratorias. La consecuencia es que en los pacientes intubados la sedación con propofol sólo debe hacerse si se dispone de personal experto en el tratamiento de la vía respiratoria. Debido a su escasa solubilidad en el agua, el propofol se suministra en una emulsión lipídica, que a temperatura ambiente es un medio ideal para el crecimiento de las bacterias, y se han descrito casos de shock endotóxico de infecciones de las heridas tras la administración del fármaco que se ha mantenido a temperatura ambiente durante un tiempo prologado180,181. Su uso durante 5 días se ha asociado a toxicidad renal. Esta grave complicación, que se conoce como síndrome de perfusión de propofol, consiste en acidosis metabólica grave, rabdomiólisis e insuficiencia cardíaca y renal, y se ha descrito tras una perfusión prolongada de dosis altas en niños182. También se han observado casos similares tras períodos de perfusión más cortos y en adultos183. La consecuencia es que la perfusión del fármaco en las UCI suele limitarse a períodos más cortos (24-48 horas) en pacientes de mayor edad. En las UCI pediátricos, las perfusiones de propofol se limitan a períodos de 6-12 horas174,176. La perfusión de propofol ha sido eficaz durante períodos cortos (una noche) como puente durante el proceso de retirada de otros sedantes utilizados en la ventilación mecá- nica de niños quemados87.
Medicaciones para el prurito
El prurito es la secuela más frecuente de las lesiones por quemaduras. Field y cols. observaron que el prurito afecta al 87% de los pacientes con este tipo de lesiones184. Aunque se cree que es secundario a la lesión de la piel, no debe olvidarse la posibilidad de que la morfina también contribuya a su producción. El prurito puede influir de manera determinante en la calidad de vida y en la duración de la rehabilitación. El rascado produce nuevas lesiones cutáneas que conducen a la pérdida de los injertos y a la rotura de la piel que a veces necesita nuevos injertos. Además, si el prurito es intenso, es muy frecuente que los enfermos tengan problemas importantes para el ejercicio o el sueño. Para tratarlo pueden utilizarse diversas clases de fármacos. Los enfoques terapéuticos son tan variados como las presuntas causas del picor185. Como no se conoce bien el mecanismo del prurito asociado a las quemaduras se ha ensayado el bloqueo de la histamina, de las cininas, de las proteasas, de las prostaglandinas, de la sustancia P y de la liberación de los receptores de 5-HT. La primera línea de defensa la constituyen una serie de champúes y lociones corporales humectantes para aliviar el picor producido por la piel seca y descamativa. Cuando esto fracasa, se ha defendido la preparación H que contiene una caína. Los esteroides tópicos no suelen usarse hasta que la piel está bien curada debido al riesgo de infección, pero son eficaces para controlar el prurito.