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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Anestésicos utilizados en dosis analgésicas para el dolor en las intervenciones
Medicaciones para el prurito
El tratamiento con esteroides debe limitarse a un área de piel peque- ña para reducir el riesgo de supresión suprarrenal. También pueden usarse cremas con antihistamínicos (p. ej., difenilhidramina). Otras medicaciones tópicas son los baños coloides y de copos de avena186. Entre los nuevos fármacos tópicos se encuentran antidepresivos tricíclicos como la doxipina187,188. El principal efecto secundario de esta preparación es que se absorbe demasiado y produce una sedación excesiva. En un estudio piloto reciente se ha observado que la gabapentina (10-35 mg/kg/día en varias tomas) es eficaz en el prurito producido por las quemaduras189. La dosis individual típica es de 5 mg/kg durante el día y 10 mg/kg al acostarse. Se han usado también varias estrategias no medicamentosas. Parece que el masaje tiene un efecto muy beneficioso184. Además, Hettrick y cols. observaron que, en comparación con los controles, las estimulaciones nerviosas eléctricas transcutáneas (ENET) redujeron considerablemente la percepción del picor en nueve pacientes adultos190. El método más reciente consiste en utilizar el láser para reducir el prurito en las cicatrices de las quemaduras191. Los antihistamínicos se administran habitualmente por vía oral. Cuando se usa un solo antihistamínico, únicamente se logra un alivio completo en el 10% de los pacientes192. El primer fármaco que suele utilizarse es la difenhidramina oral, en dosis de 1,25/kg cada 6 horas, debido a su efecto sedante que se suma al alivio del picor. Algunos niños responden mejor a la loratodina, cuyo efecto es mucho más prolongado. Si no se consigue controlar bien el picor con un solo fármaco, puede añadirse un antihistamí- nico de otra clase como la hidroxicina oral, 0,5 mg/kg cada 6 horas. Si aun así el prurito no cede, puede añadirse un antagonista de la serotonina como la ciproheptadina, 0,1 mg/kg cada 6 horas, programando el tratamiento de forma que se administre un fármaco cada 2 horas. La ciproheptadina actúa sobre los receptores 5-HT3. Hay que tener cuidado de no utilizar la ciproheptadina en pacientes tratados con antidepresivos serotoninérgicos.
Desarrollo de protocolos para el bienestar del paciente
Sólo en los últimos 10 a 15 años se ha prestado un interés prioritario al tratamiento del dolor en los pacientes quemados y varias instituciones han desarrollado protocolos para el tratamiento del dolor y la ansiedad. En 1995, el Journal of Burn Care and Rehabilitation publicó un número especial dedicado a las prácticas que entonces se utilizaban en el tratamiento sistemático del dolor de los pacientes quemados. En la primera edición de este libro en 1996 se describía el uso del primer protocolo para el dolor en los quemados del Shriners Burns Hospital de Galveston193. En 1997, el grupo de Boston encabezado por Tompkins publicó una revisión de 3 años de funcionamiento de un protocolo similar75. Estos autores incorporaban una distinción entre el tratamiento de los pacientes agudos ventilados y el de los pacientes agudos no ventilados. Más tarde, se alcanzó un consenso nacional sobre el tratamiento del dolor. Ulmer194 atrajo sobre él la atención de la comunidad dedicada a los pacientes quemados en un artículo publicado en 1998.