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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Desarrollo de protocolos para el bienestar del paciente

El protocolo que se usa en la actualidad en el Shriners Burns Hospital de Galveston se revisa y actualiza cada pocos años84 y su versión más reciente es la que se presenta en el cuadro 46.2, en la que se incluye el tratamiento de la mayoría de las molestias de los pacientes quemados. Es muy importante que, a medida que aumentan los conocimientos sobre el tratamiento del dolor de las lesiones por quemadura, se trate de mejorar estos protocolos.
Tratamientos no farmacológicos en los pacientes quemados
Como ya se ha dicho, existe una fuerte interacción ente los factores psicológicos y fisiológicos que contribuyen a la experiencia del dolor. En concreto, la ansiedad es sistemática en los pacientes con quemaduras y se sabe que exacerba el dolor agudo. Los tratamientos no farmacológicos, además de ejercer un impacto directo sobre el dolor propiamente dicho, desempeñan una función importante en relación con los factores psicológicos que exacerban el dolor195. Para comprender la forma en que las estrategias no farmacológicas pueden usarse en el dolor de los quemados es importante conocer la forma en que los principios conductuales contribuyen a la experiencia del paciente196. En términos del condicionamiento clásico (estímulo-respuesta), los pacientes (sobre todo los niños) suelen desarrollar una respuesta de ansiedad condicionada a los estímulos asociados a las intervenciones dolorosas sobre las quemaduras. En un estudio se demostró que el simple hecho de que un trabajador sanitario vista ropa de quirófano bastaba para despertar una respuesta de temor en los niños quemados197. En lo que se refiere al condicionamiento operante (de refuerzo), los pacientes pueden pensar que obtienen ventajas evitando o escapando de las intervenciones dolorosas, quizá gritando lo suficiente para que el tratamiento se interrumpa o que logran ciertos reforzamientos por parte del personal si muestran conductas de dolor. Entre los estímulos que preceden al dolor y la respuesta que los sigue, se encuentra el proceso cognitivo del dolor. Como sucede con las conductas, estas cogniciones pueden modificarse, lo que influye en la forma en que el paciente experimenta el dolor. Los principios del condicionamiento clásico y operante, y las modificaciones de las cogniciones internas, han orientado sobre la forma de aplicar las estrategias no farmacoló- gicas en el alivio del dolor de las quemaduras. En un serie de artículos de Thurber y Martin-Herz y cols.198,199 puede encontrarse una amplia discusión sobre la teoría y la aplicación de estos principios del dolor en los cuidados de las heridas pediátricas.