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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Tratamiento farmacológico del dolor
Fármacos utilizados en el tratamiento del dolor

Paracetamol
El importante perfil de efectos secundarios de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, ha hecho que se considere la posibilidad de utilizar el paracetamol en el tratamiento del dolor crónico. En 1991, Bradley y cols. observaron que la eficacia del paracetamol, administrado en dosis de 10-15 mg/kg de peso cada 4 horas (hasta un máximo de 4000 mg/día), era similar a la del ibuprofeno en dosis de 10 mg/kg de peso corporal cada 4 horas (hasta una dosis máxima de 2400 mg/día)143. Además, el paracetamol se toleró bien y casi no produjo efectos secundarios, sobre todo de tipo gastrointestinal, como el ibuprofeno. Existen ciertos temores sobre los problemas hepáticos a largo plazo con esta medicación cuando se usa en dosis altas que determinan concentraciones sanguíneas de 50
µg/mL144. Meyer y cols.145, del Shriners Burns Hospital de Galveston, publicaron un análisis de 395 pacientes pediátricos consecutivos con quemaduras agudas que fueron tratados en 1993 y 1994 con un protocolo para el dolor en el que se utilizó paracetamol programado en dosis de 15 mg/kg cada 4 horas como tratamiento de fondo, con morfina añadida para el dolor irresistible y en las intervenciones como los baños para el cambio de vendajes. La mejor respuesta se obtuvo en niños pequeños con quemaduras de menor tamaño. El paracetamol es fácil de determinar en la sangre, y en la experiencia de los autores, la administración de 15 mg/kg cada 4 horas no produjo concentraciones sanguíneas superiores a 10 µg/mL salvo en los niños muy pequeños o en los muy graves que recibieron fármacos de muchos tipos que se metabolizan en el hígado. Hay que ser consciente de que, como el paracetamol se envasa con hidrocodona en algunos específicos, es necesario tener cuidado de no administrar paracetamol en ninguna de estas combinaciones medicamentosas.
Fármacos ansiolíticos
Como ya se ha mencionado, la medicación ansiolítica sólo debe considerarse después de haber tratado de manera agresiva el dolor del paciente. El personal médico puede atribuir de manera inadecuada las quejas del enfermo a la ansiedad (la frase que suele usarse es «sólo es ansiedad») cuando, en realidad, el paciente está experimentando dolor. Los tres fármacos ansiolíticos que se utilizan en el tratamiento de la ansiedad en los pacientes quemados son el loracepam, el diacepam y el midazolam. Martyn y cols.146 estudiaron la farmacocinética del loracepam en los pacientes quemados. Tras una sola dosis se observó una rápida disminución de la concentración debido a la elevada solubilidad y a la rápida captación por los tejidos, lo que justifica el corto efecto hipnótico del fármaco. En este estudios se compararon pacientes quemados con controles de la misma edad y peso. Es interesante señalar que la semivida de eliminación fue significativamente más larga en los pacientes quemados (72 horas frente a 36 horas en los controles), lo que significa que a menudo estos pacientes necesitan dosis mayores de las esperadas. La administración repetida puede hacer que los tejidos se saturen y entonces la terminación del efecto dependerá sobre todo de la biotransformación por las enzimas hepáticas. Se ha demostrado que la actividad enzimática hepática está muy deprimida en los pacientes con lesiones de quemaduras. Patterson y cols.147 observaron en un estudio en doble ciego y controlado con placebo de 79 pacientes, que 1 mg de loracepam redujo de forma significativa las puntuaciones del dolor de las intervenciones en los pacientes con un intenso dolor inicial, pero no redujo la ansiedad inicial. Sobre la base del estudio de Martyn, nosotros llegamos a la conclusión de que el loracepam puede ser mejor que el diacepam en el tratamiento de la ansiedad de los pacientes quemados146.