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Tratamiento del dolor y otras molestias en los pacientes quemados
Tratamientos no farmacológicos en los pacientes quemados
Resumen

En la segunda semana después de las quemaduras, las lesiones de grosor parcial de profundidad moderada, con su multitud de brotes cutáneos, son las responsables de la mayor parte del dolor moderado o intenso. En muchos centros de quemados, las quemaduras dérmicas profundas y las de tercer grado se tratan con escisión e injerto entre el tercer y el décimo día de evolución. Aunque con ello se elimina el dolor intenso asociado a la limpieza de la herida durante la 2.a y la 3.a semanas, los lugares donantes suelen ser tan dolorosos como lo eran al principio las zonas con quemaduras más superficiales. Los cambios de vendajes entre el 3.° y 5.° días después del injerto pueden ir acompañados de la retirada de las suturas o las grapas, algo que los pacientes suelen describir como una intervención extraordinariamente dolorosa. En la 3.a o la 4.a semanas, si las heridas no han curado en gran parte, la ansiedad y la depresión pueden hacer que el paciente perciba con mayor intensidad el dolor. En una misma fase de la recuperación y en el mismo paciente, es frecuente que la intensidad y la frecuencia del dolor varíen de un día a otro. Una estrategia fija e inflexible en el tratamiento del dolor es probable que haga que la medicación sea excesiva un día e insuficiente el día siguiente. Para evitar la medicación excesiva o insuficiente en los adultos, los protocolos más adecuados parecen ser los que permiten que sea el propio paciente el que controle el tratamiento. Esto es muy importante en los adultos y adolescentes, pero también los niños pueden beneficiarse de este control. La ACP puede usarse sin peligro en muchos niños y no debe desecharse como instrumento terapéutico sólo por la edad del paciente. En el dolor de las intervenciones, los protocolos controlados por el paciente pueden incluir la autoadministración de óxido nitroso, la ACP, la hipnosis, diversas estrategias conductuales o una combinación de todos ellos. En el caso del dolor de fondo, parece que el mejor control se logra con opiáceos de liberación lenta u otros cócteles para el dolor administrados de forma programada (p. ej., cada 4-6 horas) con la flexibilidad de complementarlos con medicación administrada según las necesidades o «a demanda». Otro sistema puede ser el uso de la ACP con o sin perfusión continua de narcóticos en dosis bajas. También distintos tratamientos no farmacológicos pueden ayudar a aliviar el dolor de fondo. Como ya se ha mencionado, el aspecto más importante a recordar en todos estos protocolos es la flexibilidad. El otro aspecto que es obvio recordar es que el paciente no sólo es el que mejor puede valorar su dolor, sino también el que mejor valora el éxito del tratamiento que se le administra. El reto que plantea conseguir el bienestar es tan difícil para el personal sanitario como para el paciente quemado. Estudios recientes indican que existen razones tanto fisiológicas como psicológicas para conseguir que el tratamiento del dolor sea satisfactorio. Kavanagh y cols.228 demostraron que el dolor de un paciente quemado supone un incremento significativo en las demandas psicológicas causadas por el estrés. Schreiber y GalaiGat229, así como Ptacek y cols.19, observaron que el tratamiento satisfactorio del dolor puede reducir de manera significativa el desarrollo de trastornos psicológicos del tipo del síndrome de estrés postraumático. Es posible que los profesionales que atienden a los quemados que deseen que sus pacientes se encuentren lo mejor posible deban prepararse aprendiendo a: • Mirar y escuchar a sus pacientes con atención. • Usar un sistema de valoración estandarizado para medir el malestar tanto de manera programada como en los momentos en que los pacientes se quejen verbalmente o con su conducta, antes y después de la administración del tratamiento. • Conocer la forma en que es probable que cambie el malestar a medida que el paciente se recupera. • Incluir distintos métodos farmacológicos y no farmacológicos para tratar el malestar y estar preparados para cambiar a medida que lo haga el paciente. • Sentirse cómodos con un proceso que no acaba nunca, pero que puede proporcionar muchos momentos de alivio al paciente y de satisfacción a sus cuidadores.