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La extracción del tejido muerto o parcialmente desvitalizado salva vidas y mejora la forma y la funcionalidad. El injerto de piel sobre tejido de granulación (el precursor de una cicatriz desagradable) después del desprendimiento de la escara ha sido reemplazado con una intervención quirúrgica en las primeras horas de la lesión. Los sustitutos de la piel, el reemplazo de la dermis, el cultivo de piel y la bioingeniería son tecnologías muy interesantes y en rápido crecimiento que ya nos están ofreciendo resultados sencillamente sorprendentes. En este capítulo se abordan la fisiopatología de la quemadura, las bases científicas de la escisión de la herida y las técnicas y tecnologías con las que ya puede contar el cirujano experto en quemaduras. La quemadura El tejido quemado muerto favorece la respuesta inflamatoria en la unión entre la escara y el tejido viable subyacente. En esta interfase, la proliferación bacteriana de la escara atrae a leucocitos polimorfonucleares (neutrófilos) que liberan grandes cantidades de enzimas proteolíticas y mediadores de la inflamación. La acción enzimática consecuente provoca el consumo o separación de la escara, dejando el tejido de granulación. Si la quemadura es grande, la respuesta inflamatoria de la zona quemada se generaliza. El efecto se describe con más detalle en otros capítulos. Brevemente, se producen mediadores como prostanoides, tromboxano, histamina, citocinas y factor de necrosis tumoral que se liberan desde la zona quemada. Las concentraciones séricas de esos mediadores aumentan considerablemente en proporción al área de la quemadura. La respuesta hipermetabólica, con catabolismo de proteínas, aumento del metabolismo basal, aumento de la susceptibilidad a la infección, importante pérdida de peso y mala cicatrización de la herida, continúa hasta que se agota el vertido de mediadores. Aunque el empleo de antimicrobianos tópicos como acetato de mafenida y sulfadiacina de plata han disminuido la frecuencia y la gravedad de la sepsis sistémica, esos agentes prolongan la separación de la escara y, por tanto, la respuesta hipermetabólica. El tratamiento de las quemaduras de espesor total esperando la separación espontánea de la escara y el consecuente injerto de piel es un proceso prolongado asociado a mucho dolor y sufrimiento, problemas metabólicos importantes, varios episodios de sepsis y hospitalización prolongada. En la era moderna, esta técnica se debe limitar a los casos que están tan graves que no se puede contemplar ningún otro método. Efectos beneficiosos del tratamiento quirúrgico de la herida Se ha demostrado en varias ocasiones que el rápido cierre de la herida mejora la supervivencia, disminuye la duración de la estancia hospitalaria y aumenta los gastos en los pacientes quemados de todas las edades. Los niños en particular se benefician de una intervención quirúrgica más oportuna y extensa1,2. Se ha observado un incremento notable del tamaño de la quemadura asociado a un descenso del riesgo de mortalidad del 50% en las últimas décadas, por lo que ahora es infrecuente que un niño sucumba a las quemaduras de cualquier tamaño aunque se asocien a una lesión por inhalación de humo (v. tablas 10.1 y 10.2). La mejoría del soporte nutricional y del control de sepsis también tiene su parte de responsabilidad en este logro.
Tratamiento quirúrgico de las heridas
 

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