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La media del incremento anual de costes hospitalarios por el tratamiento de las quemaduras creció en un 9,6%, que es una cifra sustancialmente menor que la cifra hospitalaria global (10,8%). La intervención quirúrgica activa para el tratamiento de las quemaduras se asocia a contención de costes y menor pérdida de vidas. Los pacientes quemados de mayor edad se benefician también de un abordaje quirúrgico precoz. Deitch11 operó a 114 pacientes consecutivos con una edad media de 68 años y demostró una reducción del 40% de la duración media de la estancia hospitalaria cuando comparó los datos con las medias nacionales y la mortalidad fue menor que la predicha. En muchos estudios12-46 se demuestra que la escisión temprana puede realizarse con seguridad en la tercera edad, con un claro beneficio en la reducción de la duración de la hospitalización y del número de episodios de sepsis. Saffle15 demostró que el número de problemas médicos preexistentes en la tercera edad no afectó a la supervivencia, un aspecto sobresaliente durante la planificación del tratamiento. La tercera edad también se puede beneficiar de un tratamiento quirúrgico agresivo de las heridas de la zona donante. Es muy frecuente que tengan una piel muy laxa y móvil. Si las zonas donantes o las quemaduras se sitúan en la parte inferior del abdomen, el flanco o el muslo, son muy susceptibles a la escisión y reparación del mismo modo que la abdominoplastia con reducción17, lo que reduce el área de heridas abiertas y disminuye la demanda metabólica sobre su fisiología. La formación de cicatrices hipertróficas es frecuente, siendo más propensos las personas de piel oscura y los niños a su desarrollo. Sin embargo, el determinante más importante de la formación de cicatrices hipertróficas es el retraso de la cicatrización de la herida. Deitch18 ha demostrado claramente que si las heridas tardan más de 10 días en curar, el riesgo es significativo y aumenta hasta el 80% si la cicatrización se retrasa más de 21 días. La cirugía está, por tanto, indicada en aquellos casos cuyas heridas no curan con rapidez. El tratamiento quirúrgico también es una forma eficaz de limitar la duración del dolor que deben soportar los pacientes quemados. La experiencia espantosa del desbridamiento de la herida en una bañera levantando la escara, en ocasiones durante muchas semanas, es contada por muchos como la peor parte de su experiencia con las quemaduras. El tratamiento con escisión de la quemadura es humano, salva vidas, mejora los resultados estéticos y funcionales, es rentable y consigue que el paciente vuelva con mayor rapidez a su entorno normal. Técnicas de escisión de las quemaduras Escisión de quemaduras profundas pequeñas Una vez que se determina que la quemadura es «profunda», está indicada la intervención quirúrgica sin mayor demora. Las que maduras «profundas» son aquellas que son claramente de espesor total o que afectan a la dermis profunda, y que es improbable que cicatricen antes de 14-21 días. Normalmente, son quemaduras por llamas y quemaduras por contacto y están situadas en las extremidades. Heimbach19 observó que las quemaduras profundas de espesor parcial no se convertían en espesor total cuando se usaron antimicrobianos tópicos para controlar la infección. Si bien esas heridas podían curar finalmente después de muchas semanas, demostraron la presencia de ampollas persistentes, prurito, formación de cicatrices hipertróficas y malos resultados funcionales. Esas observaciones motivaron un estudio prospectivo de escisión temprana y aplicación de un injerto frente al tratamiento no quirúrgico de las quemaduras de profundidad no determinada de menos del 20% de la SC20,21. En los pacientes tratados quirúrgicamente se encontró una hospitalización más corta, menor coste, menos tiempo de baja laboral pero un mayor uso de derivados de la sangre. Los pacientes tratados no quirúrgicamente requirieron más injertos tardíos para el cierre y desarrollaron más cicatrices hipertróficas. No se encontraron diferencias en la necesidad de procedimientos reconstructivos, arco de movimientos o irregularidades del perfil. Escisión tangencial La escisión tangencial elimina el tejido necrótico a la vez que conserva tanto tejido viable subyacente como sea posible. La mejor forma de preservar el perfil corporal es aplicar una escisión a nivel de la fascia y, por tanto, este es el método habitual para las quemaduras pequeñas. Janzekovic22 describió originalmente la técnica de escisión tangencial, al observar que las zonas donantes profundas podían recubrirse con injertos de piel de un espesor parcial más fino obtenidos en cualquier otra área. Des pués, esta autora amplió su concepto a las quemaduras dérmicas mediante la escisión de capas finas hasta dejar un tejido vivo (v. figura 11.1a-d). Se aplicaban inmediatamente injertos de piel de espesor parcial. Esta técnica de escisión tangencial y aplicación de un autoinjerto en las quemaduras dérmicas supuso un gran avance. Antes de ese momento, sólo se escindían las quemaduras de espesor total, y normalmente eliminando formalmente piel y anejos, cogiendo la grasa subcutánea y vasos linfá- ticos acompañantes hasta llegar a la capa subyacente de revestimiento (escisión de la fascia) (v. figura 11.2). Janzekovic analizó los resultados del uso de la técnica tangencial de escisión en más de 2000 pacientes y encontró que la estancia hospitalaria, el dolor y los procedimientos de reconstrucción disminuían en comparación con la escisión de la fascia23. Para realizar la escisión tangencial se pueden usar varios instrumentos diferentes. Las cuchillas de Rosenberg, de Goulian o de Watson y el disector de aguja Versajet24 son algunos de los utilizados en todo el mundo (v. figura 11.3). La cuchilla Watson es, quizá, el instrumento más popular para la escisión tangencial. La técnica se facilita por la tracción y contratracción para poner la zona en tensión. Para garantizar la profundidad adecuada, el tejido escindido debe agarrarse a medida que aparece en la parte superior del instrumento y se aplica tracción. Las lesiones de espesor parcial se desbridan hasta llegar a la superficie de la dermis, blanca y brillante, con hemorragias punteadas finas y copiosas si la profundidad de la quemadura es superficial y menos frecuente de vasos mayores en las quemaduras profundas de espesor parcial. La grasa sana tiene un aspecto amarillo brillante y es imperativo que la escisión continúe, capa por capa, hasta obtener este aspecto. Las hemorragias punteadas opacas, la coloración púrpura o los vasos trombosados indican un tejido no viable en el cual fracasarán los injertos y es obligado continuar con una escisión más profunda (v. figura 11.4). Esas características son especialmente importantes cuando se lleva a cabo una escisión en las extremidades después de la exsanguinación con una tira de caucho y control de la irrigación arterial con un torniquete neumático. En particular, la tinción de la dermis con hemoglobina procedente de los eritrocitos lisados indica la necesidad de una escisión más profunda. Control de la pérdida de sangre La escisión tangencial puede provocar una copiosa pérdida de sangre, a menos que se adopten medidas para limitar la hemorragia. La más sencilla de ellas consiste en intervenir en las 24 horas siguientes a la lesión. Los metabolitos vasoactivos, en particular el potente vasoconstrictor tromboxano, abundan durante ese plazo y limitan mucho la pérdida de sangre25. Esta propuesta se fundamenta en un estudio prospectivo de 318 niños y adolescentes con quemaduras 30% de la SC. Se comparó la media de la pérdida de sangre por superficie escindida (mL/cm2) en varios períodos de escisión después de la quemadura. Se escindieron tangencialmente todas las quemaduras de espesor total, con la excepción de la cara y el periné, con una cuchilla manual, extrayéndose las quemaduras de espesor parcial hasta la hemorragia puntiforme con pases seriados de un dermatomo eléctrico. No se incluyeron en el análisis los pacientes cuya presión arterial era mayor o menor del 40% del valor basal, diuresis menor de 0,75 mL/kg/h o que desarrollaron edema de pulmón en el intraoperatorio o cuyo hematocrito era 48% o 24%. La mortalidad global fue del 5% para una quemadura media del 60% de la SC. Es interesante que la escisión temprana no afectara negativamente en la mortalidad y que no se registraran muertes en el intraoperatorio. La escisión muy temprana redujo a la mitad la pérdida de sangre en quemaduras grandes y pequeñas26,27 (v. figura 11.5). Otras medidas adyuvantes que limitan la pérdida de sangre son los torniquetes para las extremidades, la tumescencia predesbridamiento con una solución débil de adrenalina, aplicación tópica de adrenalina 1:10.000-1:20.000 con espray o cánula, la aplicación tópica de trombina, sellado con fibrina, gel con plaquetas autólogas, láminas de alginato enriquecidas con calcio, gasas (esponjas) empapadas con adrenalina (~ 1:400.000) y vendaje inmediato con retraso de la aplicación de un injerto. La sangre total reconstituida (concentrado de células más plasma fresco congelado) facilita desbridamientos extensos, con sustitución hasta de 2-3 veces el volumen de sangre al controlar la coagulopatía de consumo28. Todo lo expuesto se basa en que se mantenga la normotermia. El uso de un torniquete de silicona esterilizable, protegido por una funda de plástico, permite efectuar un desbridamiento sin prisas y sin sangre, una gran ayuda para la mano y los dedos. La técnica requiere prestar una gran atención al detalle y alguna práctica para reconocer si el desbridamiento es adecuado, usando el aspecto del lecho de la herida como se ha descrito anteriormente. El torniquete se puede liberar en cortos períodos de tiempo para comprobar que el desbridamiento es adecuado, y después se vuelve a inflar con rapidez. Los vasos mayores se controlan mediante el electrocauterio o liga dura y la herida se baña a continuación con una solución fuerte de adrenalina y se cubre con láminas de alginato cálcico, que también se sumergen en una solución de adrenalina 1:100.000. El torniquete se libera después de 5-8 minutos. La extremidad se debe mantener elevada durante unos 10 minutos. La tumescencia provocada antes de la escisión con solución salina con adrenalina se puede usar casi en cualquier lugar, excepto en los dedos. Esta técnica es particularmente útil en el tronco, el cuero cabelludo y la cara. Un dispositivo de infusión acelera el proceso y, ciertamente, también ahorra esfuerzos al pulgar del cirujano (v. figura 11.6). Se pueden usar bolsas a presión, jeringas «pitkin» e infusores de liposucción. En algunos centros se retrasa la aplicación del injerto para limitar la pérdida de sangre. Si se retrasa la aplicación del injerto, el lecho de la herida se debe mantener húmedo y limpio. Hay una serie de medios: las heridas se pueden cubrir con vendajes de algodón bastante abultados con conductos atravesando el vendaje hacia la superficie de la herida para la irrigación continua o intermitente con antibióticos o solución de acetato de mafenida. También funciona Acticoat, manteniéndolo húmedo con agua a través de una cánula. El paciente vuelve al quirófano en 72 horas y se somete a un segundo procedimiento de obtención y aplicación de injertos de piel. Técnicas de cierre de la herida Si la quemadura es pequeña y las zonas donantes son abundantes, los injertos de piel se pueden aplicar en «láminas» o con piel no mallada. Esta técnica requiere personal con experiencia para cuidar el injerto cada pocas horas durante varios días para garantizar que se controlan y exprimen los seromas y hematomas. Otra técnica menos laboriosa es la del injerto mallado con una relación 1:1 o 1,5:1, pero sin expandir o estirar la malla. Si se realiza con cuidado, la sangre y los seromas drenarán saliendo de la herida y quedará un buen aspecto estético. Esos injertos se colocan perpendicularmente al eje largo de la extremidad, en particular a través de los pliegues de las flexuras articulares, lo que coincide con la regla general de colocar las posibles cicatrices perpendiculares a la contracción del músculo dominante en la zona. De esta forma, disminuirá el grado de contractura si se produce. Las posibles excepciones son el dorso de la mano y el antebrazo, donde algunos médicos proponen que los injertos colocados longitudinalmente son estéticamente superiores. Si las quemaduras son inmensas y las zonas donantes, escasas, entonces puede ser necesario obtener la piel de zonas como el cuero cabelludo, el escroto y las axilas. Estos injertos podrán ser mallados y se pueden expandir mucho. La herida se sella a continuación usando un recubrimiento con aloinjertos de espesor parcial no expandidos, mallados en proporción 1,5:1, frescos o congelados, que se aplicarán a 90° en relación con el autoinjerto en un patrón de sándwich tal como describieron Alexander y cols.29 (v. figura 11.7a,b). La depresión inmunitaria celular que se asocia a las quemaduras masivas hace infrecuente el rechazo del aloinjerto. Los aloinjertos frescos, conservados a 2-4 °C en un medio nutriente, alcanzan una tasa adherencia del 95%. Incluso en quemaduras extensas de la cara, el cuello y las manos se pueden poner injertos en sábana de grosor parcial grueso (p. ej., 1/17 m o más). Avances en el cierre de la herida Cuando la quemadura ha llegado a la capa de grasa, está indicado usar materiales que reemplazan la dermis como Integra/ Terudermis. La contractura disminuye (pero no se elimina) y los resultados son satisfactorios. El prendimiento del injerto se facilita por el uso de vendajes con presión negativa (VAC)30 (v. figura 11.8a-e). La piel cultivada tiene un lugar definitivo en los cuidados modernos de las heridas. Munster ha demostrado que el uso de autoinjertos epiteliales cultivados (AEC) en las quemaduras masivas disminuyó la mortalidad31. Por su parte, Herndon32 comparó el uso de AEC con un autoinjerto mallado amplio y cubrimiento con aloinjerto en un grupo de niños con quemaduras enormes, 90% de la SC. El uso de AEC se asoció a un resultado estético mucho mejor a expensas de una estancia hospitalaria más prolongada y demás procedimientos de reconstrucción. El éxito de los AEC en el paciente muy grave y (normalmente) ventilado con las quemaduras masivas es difícil. Los AEC se suministran habitualmente como sábanas que miden 10 cm  15 cm. Por desgracia, son muy finos, con 10-15 capas de célula normalmente, y tienen toda la fuerza de un papel tejido mojado y son muy propensos a los desgarros. Como los AEC se aplican en este grupo de pacientes principalmente en un lecho de la herida que carece de dermis, se retrasa el anclaje de la capa epitelial y, en consecuencia, es frecuente la aparición de desgarros y ampollas durante muchos meses. La supervivencia a largo plazo de los AEC es, por tanto, particularmente problemática en las superficies posteriores de esos pacientes con que maduras masivas y explican de alguna forma las tasas de prendimiento del injerto de AEC a largo plazo del 5%-50% descritas en la literatura. Los AEC tienen un lugar definido en el tratamiento de las quemaduras masivas y las biopsias se obtendrán en el momento del ingreso, enviándose inmediatamente para comenzar el proceso de cultivo. Las áreas que son menos propensas a la rotura, como las superficies anteriores del torso y los muslos, son particularmente apropiadas para su uso. La escisión de la herida no se debe retrasar mientras se espere la llegada del AEC. Se deberá cerrar temporalmente con un aloinjerto hasta entonces. La tecnología de ingeniería de tejidos está avanzando con rapidez. Los constructos de piel fetal se han probado recientemente con éxito33 y el sustituto bilaminar de la piel de Boyce34 es ahora de uso clínico habitual y consigue resultados verdaderamente espectaculares. Estamos a la espera de que la tecnología del cultivo de células madre proporcione la restauración estética completa de nuestros pacientes.
Tratamiento quirúrgico de las heridas